盛岡市医師会在宅医療連携システム
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≪先生の所属・氏名をご記入願います。≫
医療機関名・所属科名
担当医
患者氏名
殿
男 ・ 女
生年月日
住所・電話（患者）
病名
紹介目的
病状その他
治療内容
技術的要素
癌の場合本人への告知の有無
在宅死希望でしょうか
特記事項
FAX送信先
盛岡市医師会在宅医療部
FAX ６２４−１３５０